RESUMO Objetivo Verificar o impacto da metodologia Lean Seis Sigma na redução de lançamentos incorretos de receitas e despesas não apropriadas. Métodos Processo de revisão e aplicação de metodologia Lean Seis Sigma, no período de dezembro de 2015 e setembro de 2016, em um hospital geral de alta complexidade da cidade de São Paulo (SP). Resultados Foram auditados 3.756.814 (100%) lançamentos durante os meses de dezembro de 2015 e setembro de 2016. O nível Sigma foi demonstrado na evolução do processo e aumentou de 3,44 Sigma, em dezembro de 2015, para 5,92 Sigma, em setembro de 2016. Os lançamentos classificados como receitas e despesas não apropriadas chegaram a 0% ao término do estudo. Conclusão O uso da metodologia Lean Seis Sigma foi eficiente na redução de lançamentos incorretos, na apuração correta de custos, na garantia de compliance na prestação de contas e na acurácia no projeto de custos e desfechos.

ABSTRACT Objective To verify the impact of the Lean Six Sigma methodology in reducing incorrect entries of non-appropriated revenues and expenses. Methods Process for the review and application of the Lean Six Sigma methodology between December 2015 and September 2016, in a high-complexity general hospital in the city of São Paulo (SP). Results A total of 3,756,814 (100%) entries were audited between December 2015 and September 2016. The Sigma level evolved over the course of the process and increased from 3.44 Sigma in December 2015 to 5.92 Sigma in September 2016. Entries classified as non-appropriated revenues and expenses were brought down to 0% at the end of the study. Conclusion The use of the Lean Six Sigma methodology was efficient in reducing incorrect entries, calculating costs, ensuring compliance in rendering of accounts and accurately determining cost-outcome ratios.

RESUMOA sepse grave e o choque séptico são um grande desafio para a assistência médica. Grande parte da melhoria na taxa de mortalidade associada ao choque séptico está relacionada ao reconhecimento precoce em combinação com a reposição volêmica oportuna e a administração adequada de antibióticos. Os principais objetivos da reanimação do choque séptico incluem reposição intravascular, manutenção adequada da pressão de perfusão e fornecimento de oxigênio para os tecidos. Para atingir esses objetivos, a avaliação da responsividade do volume e das intervenções complementares (vasopressores, inotrópicos e transfusão de sangue) pode ser necessária. Este artigo é uma revisão da literatura para identificar as evidências disponíveis do suporte hemodinâmico inicial aos pacientes com choque séptico admitidos em sala de emergência ou unidade de terapia intensiva e as principais intervenções disponíveis para atingir essas metas, com foco em terapia com reposição de líquidos e vasopressores, transfusão de sangue e administração de inotrópicos.

ABSTRACTSevere sepsis and septic shock represent a major healthcare challenge. Much of the improvement in mortality associated with septic shock is related to early recognition combined with timely fluid resuscitation and adequate antibiotics administration. The main goals of septic shock resuscitation include intravascular replenishment, maintenance of adequate perfusion pressure and oxygen delivery to tissues. To achieve those goals, fluid responsiveness evaluation and complementary interventions - i.e. vasopressors, inotropes and blood transfusion - may be necessary. This article is a literature review of the available evidence on the initial hemodynamic support of the septic shock patients presenting to the emergency room or to the intensive care unit and the main interventions available to reach those targets, focusing on fluid and vasopressor therapy, blood transfusion and inotrope administration.

A ressuscitação precoce de pacientes com choque séptico tem o potencial de reduzir sua morbidade e mortalidade. Os objetivos principais da ressuscitação no choque séptico incluem expansão volêmica, manutenção da perfusão tecidual e da oferta de oxigênio para os tecidos, guiados pela pressão venosa central, pressão arterial média, saturação venosa mista ou central de oxigênio e lactato arterial. Uma ressuscitação agressiva com fluidos, possivelmente em associação com vasopressores, inotrópicos e transfusão de concentrado de hemácias, pode ser necessária para atingir estes objetivos hemodinâmicos. Todavia, embora a administração de fluidos seja uma das intervenções mais comumente realizada em pacientes graves, o tipo de fluido mais apropriado para ser utilizado permanece controverso e incerto. De acordo com os estudos clínicos mais recentes, os cristaloides são os fluidos de escolha para serem utilizados na ressuscitação inicial de pacientes com choque séptico. As soluções cristaloides balanceadas possuem vantagens teóricas em relação as não balanceadas, porém ainda não há evidências suficientes para indicá-las como tratamento de primeira escolha. Além disso, albumina humana parece ser uma alternativa segura e efetiva quando grandes quantidades de fluidos são necessárias para o restabelecimento da estabilidade hemodinâmica. O uso de soluções de hidroxetilamido deve ser evitado em pacientes sépticos, devido ao maior risco de desenvolvimento de insuficiência renal aguda, necessidade de terapia de substituição renal e aumento de mortalidade. O objetivo deste estudo foi apresentar uma revisão narrativa da literatura sobre os principais tipos de fluidos e os problemas mais importantes na ressuscitação inicial de pacientes com choque séptico.

Early resuscitation of septic shock patients reduces the sepsis-related morbidity and mortality. The main goals of septic shock resuscitation include volemic expansion, maintenance of adequate tissue perfusion and oxygen delivery, guided by central venous pressure, mean arterial pressure, mixed or central venous oxygen saturation and arterial lactate levels. An aggressive fluid resuscitation, possibly in association with vasopressors, inotropes and red blood cell concentrate transfusion may be necessary to achieve those hemodynamic goals. Nonetheless, even though fluid administration is one of the most common interventions offered to critically ill patients, the most appropriate type of fluid to be used remains controversial. According to recently published clinical trials, crystalloid solutions seem to be the most appropriate type of fluids for initial resuscitation of septic shock patients. Balanced crystalloids have theoretical advantages over the classic solutions, but there is not enough evidence to indicate it as first-line treatment. Additionally, when large amounts of fluids are necessary to restore the hemodynamic stability, albumin solutions may be a safe and effective alternative. Hydroxyethyl starches solutions must be avoided in septic patients due to the increased risk of acute renal failure, increased need for renal replacement therapy and increased mortality. Our objective was to present a narrative review of the literature regarding the major types of fluids and their main drawbacks in the initial resuscitation of the septic shock patients.

Objetivo Comparar os resultados obtidos com a ressuscitação de idosos (≥65 anos) e não idosos (<65 anos) com sepse grave ou choque séptico e determinar os preditores de óbito em pacientes idosos.Métodos Estudo de coorte retrospectivo com 848 pacientes com sepse grave ou choque séptico admitidos na unidade de terapia intensiva entre janeiro de 2006 e março de 2012.Resultados Pacientes idosos representaram 62,6% (531/848) e não idosos 37,4% (317/848) dos pacientes. Pacientes idosos apresentaram maior escore APACHE II [22 (18-28) versus 19 (15-24); p<0,001] em comparação com pacientes não idosos, embora o número de disfunções orgânicas não tenha sido diferente entre os grupos. Não se observaram diferenças significativas na mortalidade hospitalar e em 28 dias entre pacientes idosos e não idosos, embora o tempo de internação hospitalar tenha sido superior nos pacientes idosos, em comparação com não idosos [18 (10-41) versus 14 (8-29) dias, respectivamente; p=0,0001]. Foram preditores de óbito entre pacientes idosos a idade, o local do diagnóstico, o escore APACHE II e a necessidade de ventilação mecânica e vasopressores.Conclusão A ressuscitação de pacientes idosos com sepse grave ou choque séptico não associou-se ao aumento de mortalidade hospitalar. Estudos prospectivos são necessários para avaliação do impacto a longo prazo no estado funcional e qualidade de vida dos pacientes idosos ressuscitados.

Objective To compare outcomes between elderly (≥65 years old) and non-elderly (<65 years old) resuscitated severe sepsis and septic shock patients and determine predictors of death among elderly patients.Methods Retrospective cohort study including 848 severe sepsis and septic shock patients admitted to the intensive care unit between January 2006 and March 2012.Results Elderly patients accounted for 62.6% (531/848) and non-elderly patients for 37.4% (317/848). Elderly patients had a higher APACHE II score [22 (18-28)versus 19 (15-24); p<0.001], compared to non-elderly patients, although the number of organ dysfunctions did not differ between the groups. No significant differences were found in 28-day and in-hospital mortality rates between elderly and non-elderly patients. The length of hospital stay was higher in elderly compared to non-elderly patients admitted with severe sepsis and septic shock [18 (10-41)versus 14 (8-29) days, respectively; p=0.0001]. Predictors of death among elderly patients included age, site of diagnosis, APACHE II score, need for mechanical ventilation and vasopressors.Conclusion In this study population early resuscitation of elderly patients was not associated with increased in-hospital mortality. Prospective studies addressing the long-term impact on functional status and quality of life are necessary.

O reconhecimento e o tratamento precoce da sepse grave e do choque séptico é a chave para o sucesso terapêutico. Quanto maior o atraso no início do tratamento, pior é o prognóstico, em decorrência da hipoperfusão tecidual persistente, e do consequente desenvolvimento e agravamento das disfunções orgânicas. Um dos principais mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento da disfunção celular é a hipóxia. A adequação do fluxo sanguíneo tecidual e, consequentemente, da oferta de oxigênio à demanda metabólica, de acordo com a avaliação do índice cardíaco e da taxa de extração de oxigênio, deve ser realizada durante a ressuscitação, principalmente nos pacientes de alta complexidade. Novas tecnologias, de fácil manuseio à beira do leito, e novos estudos, que avaliem diretamente o impacto da otimização dos parâmetros macro-hemodinâmicos na microcirculação e no desfecho clínico dos pacientes sépticos, são necessários.

The early recognition and treatment of severe sepsis and septic shock is the key to a successful outcome. The longer the delay in starting treatment, the worse the prognosis due to persistent tissue hypoperfusion and consequent development and worsening of organ dysfunction. One of the main mechanisms responsible for the development of cellular dysfunction is tissue hypoxia. The adjustments necessary for adequate tissue blood flow and therefore of oxygen supply to metabolic demand according to the assessment of the cardiac index and oxygen extraction rate should be performed during resuscitation period, especially in high complexity patients. New technologies, easily handled at the bedside, and new studies that directly assess the impact of macro-hemodynamic parameter optimization on microcirculation and in the clinical outcome of septic patients, are needed.

CONTEXTO E OBJETIVO: Modelos prognósticos refletem as características da população dos países de onde eles são originários. Modelos preditivos devem ser customizados para se adequar à população geral onde eles serão utilizados. O objetivo aqui foi de realizar a validação externa de dois modelos preditivos e comparar o seu desempenho em uma população mista de pacientes graves no Brasil.TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo retrospectivo em uma unidade de terapia intensiva geral brasileira.MÉTODOS: Este é um estudo retrospectivo de todos os pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva (UTI) mista com 41 leitos entre agosto de 2011 e setembro de 2012. A calibração (avaliada com o teste de Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit) e a discriminação (avaliada como a área sob a curva) do APACHE II e do SAPS III foram comparados. A razão de mortalidade padronizada (SMR) foi calculada pela divisão do número de óbitos observados pelo número de óbitos esperados.RESULTADOS: Um total de 3.333 pacientes internados na UTI foi registrado. O teste de Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit demonstrou boa calibração para todos os modelos em relação a mortalidade hospitalar. Para a mortalidade intra-hospitalar, há um ajuste pior do APACHE II em pacientes clínicos. A discriminação foi melhor para o SAPS III para mortalidade na UTI e no hospital (P = 0,042). A SMR para toda a população foi de 0,27 (intervalo de confiança [IC]: 0,23-0,33) para APACHE II e de 0,28 (IC: 0,22-0,36) para SAPS III.CONCLUSÕES: Neste grupo de pacientes graves, o SAPS III é o melhor escore prognóstico, com a maior discriminação e poder de calibração.

CONTEXT AND OBJECTIVE: Prognostic models reflect the population characteristics of the countries from which they originate. Predictive models should be customized to fit the general population where they will be used. The aim here was to perform external validation on two predictive models and compare their performance in a mixed population of critically ill patients in Brazil.DESIGN AND SETTING: Retrospective study in a Brazilian general intensive care unit (ICU).METHODS: This was a retrospective review of all patients admitted to a 41-bed mixed ICU from August 2011 to September 2012. Calibration (assessed using the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test) and discrimination (assessed using area under the curve) of APACHE II and SAPS III were compared. The standardized mortality ratio (SMR) was calculated by dividing the number of observed deaths by the number of expected deaths.RESULTS: A total of 3,333 ICU patients were enrolled. The Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test showed good calibration for all models in relation to hospital mortality. For in-hospital mortality there was a worse fit for APACHE II in clinical patients. Discrimination was better for SAPS III for in-ICU and in-hospital mortality (P = 0.042). The SMRs for the whole population were 0.27 (confidence interval [CI]: 0.23 - 0.33) for APACHE II and 0.28 (CI: 0.22 - 0.36) for SAPS III.CONCLUSIONS: In this group of critically ill patients, SAPS III was a better prognostic score, with higher discrimination and calibration power.

OBJETIVO: Avaliar a percepção de enfermeiros a respeito de três protocolos para controle glicêmico em pacientes críticos. MÉTODOS: Como parte complementar de um estudo randomizado comparando três protocolos de controle glicêmico em pacientes críticos (Protocolo de Insulina Assistido por Computador, Protocolo de Leuven e tratamento convencional), todos os enfermeiros participantes do estudo foram convidados a preencher um questionário a fim de avaliar suas percepções a respeito da eficácia, complexidade, viabilidade e segurança (em razão da ocorrência de episódios de hipoglicemia), e indicar qual dos três protocolos eles gostariam que fosse adotado na Unidade de Terapia Intensiva em que trabalhavam. RESULTADOS: Os questionários foram respondidos por 60 enfermeiros. O Protocolo de Insulina Assistido por Computador foi considerado o protocolo mais eficiente para a manutenção do nível de glicemia dentro da faixa-alvo por 58% dos enfermeiros, comparado a 22% para PL (p<0,001) e 40% para TC (p=0,04). O Protocolo de Insulina Assistido por Computador foi considerado mais fácil de ser utilizado em relação ao Protocolo de Leuven (p<0,001) e tão fácil quanto o tratamento convencional (p=0,78). Dentre os enfermeiros, 37% consideraram o Protocolo de Insulina Assistido por Computador mais viável do que o Protocolo de Leuven e o tratamento convencional. O Protocolo de Leuven foi escolhido por 51% como o mais frequentemente associado à hipoglicemia, enquanto 27% dos enfermeiros elegeram o Protocolo de Insulina Assistido por Computador e 8% o tratamento convencional. Finalmente, 56% dos enfermeiros escolheram o Protocolo de Insulina Assistido por Computador como o protocolo que gostariam que fosse adotado na Unidade de Terapia Intensiva em que trabalhavam em comparação a 22% para o Protocolo de Leuven e 15% para o tratamento convencional. CONCLUSÃO: Protocolo de Insulina Assistido por Computador foi considerado pelos enfermeiros mais eficaz, fácil de utilizar e mais seguro do que o Protocolo de Leuven. A complexidade e viabilidade do Protocolo de Insulina Assistido por Computador foram consideradas similares ao tratamento convencional. A maioria dos enfermeiros gostaria que o Protocolo de Insulina Assistido por Computador fosse o protocolo adotado na Unidade de Terapia Intensiva em que trabalhavam.

OBJECTIVE: To evaluate nurses' perception regarding three different blood glucose control protocols for critically ill patients. METHODS: As part of a randomized trial comparing three blood glucose control protocols in critically ill patients (Computer-Assisted Insulin Protocol, Leuven Protocol, and conventional treatment), all nurses participating in the study were asked to fill in a questionnaire to assess their perceptions of efficacy, complexity, feasibility, and safety (as to the occurrence of hypoglycemic episodes), an to indicate which protocol they would like to see adopted as the standard one in the Intensive Care Unit they worked. RESULTS: Sixty nurses answered the questionnaires. Computer-Assisted Insulin Protocol was considered the most efficient protocol to maintain blood glucose levels within the target range by 58% of the nurses, compared to 22% for Leuven Protocol (p<0.001) and 40% for conventional treatment (p=0.04). Computer-Assisted Insulin Protocol was considered easier to use than Leuven Protocol (p<0.001) and as easy as conventional treatment (p=0.78). Out of the nurses, 37% considered Computer-Assisted Insulin Protocol more feasible than Leuven Protocol and conventional treatment. A total of 51% of nurses chose Leuven Protocol as the protocol more often associated with hypoglycemia, while 27% chose Computer-Assisted Insulin Protocol and 8% conventional treatment. Finally, 56% of the nurses selected Computer-Assisted Insulin Protocol as the protocol they would like to see adopted as the standard one in the Intensive Care Unit they were based, as compared to 22% that selected Leuven Protocol and 15% that selected conventional treatment. CONCLUSION: Computer-Assisted Insulin Protocol was considered more efficacious, easier to use and safer than Leuven Protocol by nurses. The complexity and feasibility of Computer-Assisted Insulin Protocol were considered similar to conventional treatment. Most nurses chose of Computer-Assisted Insulin Protocol as the protocol they would like to see adopted in their Intensive Care Units.

OBJETIVO: Demonstrar as taxas de prevalência de infecção em unidades de terapia intensiva brasileiras e mortalidade atribuída pela análise dos dados obtidos pelo estudo Extended Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC II). MÉTODOS: O EPIC II é um estudo multicêntrico, internacional, prospectivo, de prevalência de infecção em UTIs, realizado em apenas um dia. Ele descreve as características demográficas, fisiológicas, bacteriológicas, terapêuticas, acompanhamento até o 60º dia, a prevalência de infecção, a taxa de mortalidade de todos os pacientes internados nas unidades de terapia intensiva participantes entre zero hora e meia noite do dia 8 de maio de 2007. Um total de 14.414 pacientes foram inlcuídos no estudo original, sendo que destes, 1.235 eram brasileiros provenientes de 90 unidades de terapia intensiva do país, que representaram o foco do estudo. RESULTADOS: Dos 1.235 pacientes, 61,6% apresentavam infecção no dia do estudo, sendo que o pulmão era o principal sítio de infecção (71,2%). Metade dos pacientes apresentava cultura positiva, sendo que o predomínio foi de bacilos Gram-negativos (72%). No dia do estudo, o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) mediano foi 5 (3-8) e o Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) mediano 36 (26-47). Os doentes infectados apresentaram escore SOFA significativamente maior do que os não infectados, 6 (4-9) e 3 (2-6), respectivamente. A taxa de mortalidade global na unidade de terapia intensiva foi 28,4%, sendo de 37,6% em infectados e 13,2% em não infectados (p<0,001). Da mesma forma, a taxa de mortalidade hospitalar foi maior em pacientes infectados (44,2% versus 17,7%), tendo como taxa global 34,2% (p<0,001). Na análise multivariada, os principais fatores relacioanados ao desenvolvimento de infecção foram cirurgia de emergência (OR: 2,89, IC95%=1,72-4,86; p<0,001), ventilação mecânica (OR=2,06, IC95%=1,5-2,82; p<0,001), SAPS II - por ponto obtido (OR=1,04, IC95%=1,03-1,06; p<0,001) e para mortalidade foram insuficiência cardíaca congestiva (ICC) Classe Funcional III/IV (OR=3,0, IC95%=1,51-5,98; p<0,01), diabetes mellitus (OR=0,48, IC95%=0,25-0,95; p<0,03), cirrose (OR=4,62, IC95%=1,47-14,5; p<0,01), gênero masculino (OR=0,68, IC95%=0,46-1,0; p<0,05), ventilação mecânica (OR=1,87, IC95%=1,19-2,95; p<0,01), hemodiálise (OR 1,98, IC95%=1,05-3,75; p<0,03), SAPS II - por ponto obtido (OR=1,08, IC95%=1,06-1,10; p<0,001). CONCLUSÃO: Taxas de prevalência de infecção e de mortalidade mais elevadas que outros relatos foram observadas na presente amostra. Há clara relação entre infecção e mortalidade.

OBJECTIVE: To determine the prevalence of infections in Brazilian intensive care units and the associated mortality by analyzing the data obtained in the Extended Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC II) study. METHODS: EPIC II was a multicenter, international, cross-sectional prospective study of infection prevalence. It described the demographic, physiological, bacteriological, and therapeutic characteristics, outcome up to the 60th day, prevalence of infection, and mortality of all the patients admitted to the participating ICUs between zero hour and midnight on May 8, 2007. A total of 14,414 patients were included in the original study. Of these 14,414 patients, 1,235 were Brazilian and were hospitalized in 90 Brazilian ICUs. They represent the focus of this study. RESULTS: Among these 1,235 Brazilian patients, 61,6% had an infection on the day of the trial, and the lungs were the main site of infection (71.2%). Half of the patients had positive cultures, predominantly gram-negative bacilli (72%). On the day of the study, the median SOFA score was 5 (3-8) and the median SAPS II score was 36 (26-47). The infected patients had SOFA scores significantly higher than those of the non-infected patients 6 (4-9) and 3 (2-6), respectively). The overall ICU mortality rate was 28.4%: 37.6% in the infected patients, and 13.2% in the non-infected patients (p<0.001). Similarly, the in-hospital mortality rate was 34.2%, with a higher rate in the infected than in the non-infected patients (44.2% vs. 17.7%) (p<0.001). In the multivariate analysis, the main factors associated with infection incidence were emergency surgery (OR 2.89, 95%CI [1.72-4.86], p<0.001), mechanical ventilation (OR 2.06, 95% CI [1.5-2.82], p<0.001), and the SAPS II score (OR 1.04, 95% CI [1.03-1.06], p<0.001). The main factors related to mortality were ICC functional class III/ IV (OR 3.0, 95% CI [1.51-5.98], p<0.01), diabetes mellitus (OR 0.48, 95% CI [0.25-0.95], p<0.03), cirrhosis (OR 4.62, 95% CI [1.47-14,5], p<0.01), male gender (OR 0.68, 95% CI [0.46-1.0], p<0.05), mechanical ventilation (OR 1.87, 95% CI [1.19-2.95], p<0.01), hemodialysis (OR 1.98, 95% CI [1.05-3.75], p<0.03), and the SAPS II score (OR 1.08, 95% CI [1.06-1.10], p<0.001). CONCLUSION: The present study revealed a higher prevalence of infections in Brazilian ICUs than has been previously reported. There was a clear association between infection and mortality.

RESUMO Objetivo: Comparar eficácia e toxicidade da teicoplanina e da vancomicina em pacientes com infecção suspeita ou confirmada. Métodos: Fontes de dados: Cochrane Renal Group's Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, livros de referência e artigos de revisão. Critérios de inclusão: Ensaios clínicos controlados randomizados em qualquer idioma, comparando teicoplanina e vancomicina em pacientes com infecção suspeita ou confirmada. Extração de dados: Dois autores avaliaram a qualidade metodológica dos estudos e extraíram os dados de forma independente. Tentou-se obter dados não publicados diretamente com os autores de cada trabalho. Usou-se um modelo de efeito aleatório para estimar a razão de risco (RR) combinada, com um intervalo de confiança (IC) de 95%. Resultados: Foram incluídos 24 estudos (2.610 pacientes). As drogas tiveram taxas semelhantes de cura clínica (RR: 1,03; IC95%: 0,98-1,08), cura microbiológica (RR: 0,98; IC95%: 0,93-1,03) e mortalidade (RR: 1,02; IC95%: 0,79-1,30). A teicoplanina apresentou menores incidências de rash cutâneo (RR: 0,57; IC95%: 0,35-0,92), síndrome do homem vermelho (RR: 0,21; IC95%: 0,08-0,59) e eventos adversos em geral (RR: 0,73; IC95%: 0,53-1,00). A teicoplanina reduziu o risco de nefrotoxicidade (RR: 0,66; IC95%: 0,48-0,90). Esse efeito foi consistente em todos os subgrupos, inclusive aqueles com pacientes recebendo aminoglicosídeos concomitantes (RR: 0,51; IC95%: 0,300,88) ou com dosagens de vancomicina corrigidas pelo nível sérico (RR: 0,22; IC95%: 0,10-0,52). Não foi encontrado nenhum caso de injúria renal que necessitasse de diálise. Limitações: Os estudos não seguiram uma definição padrão de nefrotoxicidade. Conclusões: Teicoplanina e vancomicina têm eficácia semelhante; no entanto, o risco de nefrotoxicidade e outros eventos adversos foi menor com teicoplanina. É razoável considerar o uso de teicoplanina para pacientes em risco de desenvolver injúria renal aguda.

ABSTRACT Objective: To compare efficacy and safety of vancomycin versus teicoplanin in patients with proven or suspected infection. Methods: Data Sources: Cochrane Renal Group's Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, nephrology textbooks and review articles. Inclusion criteria: Randomized controlled trials in any language comparing teicoplanin to vancomycin for patients with proven or suspected infection. Data extraction: Two authors independently evaluated methodological quality and extracted data. Study investigators were contacted for unpublished information. A random effect model was used to estimate the pooled risk ratio (RR) with 95% confidence interval (CI). Results: A total of 24 studies (2,610 patients) were included. The drugs had similar rates of clinical cure (RR: 1.03; 95%CI: 0.98-1.08), microbiological cure (RR: 0.98; 95%CI: 0.93-1.03) and mortality (RR: 1.02; 95%CI: 0.79-1.30). Teicoplanin had lower rates of skin rash (RR: 0.57; 95%CI: 0.35-0.92), red man syndrome (RR: 0.21; 95%CI: 0.08-0.59) and total adverse events (RR: 0.73; 95%CI: 0.53-1.00). Teicoplanin reduced the risk of nephrotoxicity (RR: 0.66; 95%CI: 0.48-0.90). This effect was consistent for patients receiving aminoglycosides (RR: 0.51; 95%CI: 0.30-0.88) or having vancomycin doses corrected by serum levels (RR: 0.22; 95%CI: 0.10-0.52). There were no cases of acute kidney injury needing dialysis. Limitations: Studies lacked a standardized definition for nephrotoxicity. Conclusions: Teicoplanin and vancomycin are equally effective; however the incidence of nephrotoxicity and other adverse events was lower with teicoplanin. It may be reasonable to consider teicoplanin for patients at higher risk for acute kidney injury.

A desproporção entre a grande demanda por transplantes de órgãos e a baixa realização de transplantes é um grave problema de saúde pública. O reconhecimento da morte encefálica, a adequada abordagem da família e a manutenção clínica do doador falecido são fundamentais para a diminuição desta desproporção. Neste cenário, o intensivista tem importância central e a aplicação do conjunto de informações disponíveis para manutenção do potencial doador falecido está claramente associada à redução de perdas de doadores e ao aumento da qualidade e da efetivação de transplantes

There is a relative shortage of appropriate organs available for transplantation. The appropriate diagnosis of brain death, a suitable family approach and the maintenance of the deceased donor are fundamental in addressing this issue. The intensive care physician plays a key role in the maintenance of the deceased donor, thereby reducing losses and increasing the number of successful transplants

OBJECTIVE: Intravenous infusion of crystalloid solutions is a cornerstone of the treatment of hemorrhagic shock. However, crystalloid solutions can have variable metabolic acid-base effects, perpetuating or even aggravating shock-induced metabolic acidosis. The aim of this study was to compare, in a controlled volume-driven porcine model of hemorrhagic shock, the effects of three different crystalloid solutions on the hemodynamics and acid-base balance. METHODS: Controlled hemorrhagic shock (40% of the total blood volume was removed) was induced in 18 animals, which were then treated with normal saline (0.9% NaCl), Lactated Ringer's Solution or Plasma-Lyte pH 7.4, in a blinded fashion (n = 6 for each group). Using a predefined protocol, the animals received three times the volume of blood removed. RESULTS: The three different crystalloid infusions were equally capable of reversing the hemorrhage-induced low cardiac output and anuria. The Lactated Ringer's Solution and Plasma-Lyte pH 7.4 infusions resulted in an increased standard base excess and a decreased serum chloride level, whereas treatment with normal saline resulted in a decreased standard base excess and an increased serum chloride level. The Plasma-Lyte pH 7.4 infusions did not change the level of the unmeasured anions. CONCLUSION: Although the three tested crystalloid solutions were equally able to attenuate the hemodynamic and tissue perfusion disturbances, only the normal saline induced hyperchloremia and metabolic acidosis.

OBJETIVOS: Pacientes com câncer criticamente enfermos têm maior risco de lesão renal aguda, mas estudos envolvendo estes pacientes são escassos, e todos em centros únicos e realizados em unidades de terapia intensiva especializadas. O objetivo deste estudo foi avaliar as características e desfechos em uma coorte prospectiva de pacientes de câncer internados em diversas unidades de terapia intensiva com lesão renal aguda. MÉTODOS: Estudo prospectivo multicêntrico de coorte realizado em unidades de terapia intensiva de 28 hospitais brasileiros em um período de dois meses. Foram utilizadas regressões logísticas univariada e multivariada para identificar os fatores associados a mortalidade hospitalar. RESULTADOS: Dentre todas as 717 internações a unidades de terapia intensiva, 87 (12%) tiveram lesão renal aguda e 36% deles receberam terapia de substituição renal. A lesão renal se desenvolveu mais frequentemente em pacientes com neoplasias hematológicas do que em pacientes com tumores sólidos (26% x 11%; p=0,003). Isquemia/choque (76%) e sepse (67%) foram os principais fatores associados à lesão renal, e esta foi multifatorial em 79% dos pacientes. A letalidade hospitalar foi de 71%. Os escores de gravidade gerais e específicos para pacientes com lesão renal, foram imprecisos para predizer o prognóstico nestes pacientes. Na análise multivariada, a duração da internação hospitalar antes da unidade de terapia intensiva, disfunções orgânicas agudas, necessidade de ventilação mecânica e um performance status comprometido associaram-se à maior letalidade. Mais ainda, características relacionadas ao câncer não se associaram com os desfechos. CONCLUSÕES: O presente estudo demonstra que internação na unidade de terapia intensiva e suporte avançado à vida devem ser considerados em pacientes selecionados de câncer criticamente enfermos com lesão renal.

OBJECTIVES: Critically ill cancer patients are at increased risk for acute kidney injury, but studies on these patients are scarce and were all single centered conducted in specialized intensive care units. The objective was to evaluate the characteristics and outcomes in a prospective cohort of cancer patients admitted to several intensive care units with acute kidney injury. METHODS: Prospective multicenter cohort study conducted in intensive care units from 28 hospitals in Brazil over a two-month period. Univariate and multivariate logistic regression were used to identify factors associated with hospital mortality. RESULTS: Out of all 717 intensive care unit admissions, 87 (12%) had acute kidney injury and 36% of them received renal replacement therapy. Kidney injury developed more frequently in patients with hematological malignancies than in patients with solid tumors (26% vs. 11%, P=0.003). Ischemia/shock (76%) and sepsis (67%) were the main contributing factor for and kidney injury was multifactorial in 79% of the patients. Hospital mortality was 71%. General and renal-specific severity-of-illness scores were inaccurate in predicting outcomes for these patients. In a multivariate analysis, length of hospital stay prior to intensive care unit, acute organ dysfunctions, need for mechanical ventilation and a poor performance status were associated with increased mortality. Moreover, cancer-related characteristics were not associated with outcomes. CONCLUSIONS: The present study demonstrates that intensive care units admission and advanced life-support should be considered in selected critically ill cancer patients with kidney injury.

Sepsis is a syndrome related to severe infections. It is defined as the systemic host response to microorganisms in previously sterile tissues and is characterized by end-organ dysfunction away from the primary site of infection. The normal host response to infection is complex and aims to identify and control pathogen invasion, as well as to start immediate tissue repair. Both the cellular and humoral immune systems are activated, giving rise to both anti-inflammatory and proinflammatory responses. The chain of events that leads to sepsis is derived from the exacerbation of these mechanisms, promoting massive liberation of mediators and the progression of multiple organ dysfunction. Despite increasing knowledge about the pathophysiological pathways and processes involved in sepsis, morbidity and mortality remain unacceptably high. A large number of immunomodulatory agents have been studied in experimental and clinical settings in an attempt to find an efficacious anti-inflammatory drug that reduces mortality. Even though preclinical results had been promising, the vast majority of these trials actually showed little success in reducing the overwhelmingly high mortality rate of septic shock patients as compared with that of other critically ill intensive care unit patients. Clinical management usually begins with prompt recognition, determination of the probable infection site, early administration of antibiotics, and resuscitation protocols based on "early-goal" directed therapy. In this review, we address the research efforts that have been targeting risk factor identification, including genetics, pathophysiological mechanisms and strategies to recognize and treat these patients as early as possible.